Osteopatia, tiroidectomia e disturbi vocali



Le complicanze agli interventi di tiroidectomia non sono affatto rare e molto spesso si manifestano come disturbi della voce.

Da uno studio effettuato su 395 pazienti, atto a descrivere la qualità della voce dopo tiroidectomia totale e condotto fino a 12 mesi postoperatori, si è visto che il 21% di questi pazienti avevano disturbi della voce già prima dell’intervento, mentre il 49% li ha sviluppati in seguito all’intervento. Metà del gruppo ha recuperato i parametri vocali entro il primo mese dall’intervento e l’85% dei pazienti li ha recuperati dopo 5 mesi. A distanza di un anno dall’intervento i pazienti che avevano ancora problemi vocali erano l’1,26%.

Ciò ha dimostrato che i disturbi vocali sono comuni dopo una tiroidectomia ma di solito sono transitori e meno del 20% di questi persistono a 6 mesi.

I pazienti dovrebbero essere sempre informati sul rischio di insorgenza di disturbi vocali dopo l’intervento chirurgico.

La maggior parte di questi disturbi è riconducibile ad una lesione del nervo (ricorrente o laringeo esterno). Tuttavia, alcuni pazienti riportano disturbi vocali post tiroidectomia per i quali la patogenesi non è stata ancora ben chiarita dal punto di vista medico.

Questo studio si è prefisso di investigare i disturbi vocali correlati alla chirurgia della tiroide, in modo da determinare la frequenza di disturbi vocali soggettivi e per stabilire i tempi di recupero e la frequenza della persistenza del disturbo dopo un anno di follow-up. I disturbi maggiormente riscontrati sono: raucedine, voce bassa o debole, fatica vocale. La voce cantata è stata analizzata solo nei casi in cui il paziente già cantava prima dell’intervento.

E’ stata condotta una valutazione laringea con laringoscopia indiretta prima dell’intervento per determinare la mobilità della laringe e l’aspetto delle corde vocali. Un mese dopo l’intervento tutti i pazienti sono stati rivalutato allo stesso modo. Quelli in cui si sono riscontrati disturbi vocali dopo il primo mese sono stati poi visti una volta al mese fino alla risoluzione del problema, il tutto per un anno. In questi casi si è fatta laringoscopia indiretta e stroboscopia. Dopo un anno di follow-up è stata esaminata la difficoltà nel fare una telefonata, nel parlare in un ambiente rumoroso. Sono state valutate anche il massimo tempo di fonazione e la coordinazione respiratoria.

Dai risultati dell’indagine laringea stroboscopica non è stato ancora stabilito un chiaro collegamento tra i disturbi vocali e un danno del nervo laringeo esterno. In una serie randomizzata di 50 tiroidectomie si è cercato di localizzare il nervo laringeo esterno nel peduncolo tiroideo superiore con un neuro stimolatore. Si è riscontrata la contrazione bilaterale del muscolo cricotiroideo nel 20% dei casi. Solo due pazienti hanno mantenuto i disturbi e ad essi era stata attribuita paralisi del nervo laringeo esterno, dal momento che i nervi non era stati chiaramente identificati durante la chirurgia e la laringoscopia e la stroboscopia post-operatoria davano esito normale.

In questo periodo di studio 11 pazienti hanno avuto paralisi del nervo laringeo interno (8 transitoria e 3 definitiva). Questi pazienti erano stati esclusi dallo studio perché i loro disturbi vocali erano reali e non soggettivi a causa della paralisi. Si trattava di 11 donne che dovevano essere operate di gozzo benigno multinodulare.

Alcuni disturbi vocali persistevano oltre l’anno. I disturbi si manifestavano come difficoltà negli acuti quando chiamavano qualcuno, al telefono, in ambiente rumoroso, al lavoro, a casa. La voce cantata risultava alterata in 27 casi su 46.

La cosa migliore sarebbe poter accedere ai dati di funzionalità laringea prima e dopo l’intervento. I disturbi preoperatori possono essere dovuti a diversi fattori. Un’origine tiroidea da paralisi del nervo laringeo ricorrente è rara in preoperatoria e se presente, viene di solito ricondotta a cancro della tiroide. Una disfonia preoperatoria può essere riconoscibile in una voce faringea, causata dalle modifiche dei risuonatori causate dell’ingombro del gozzo cervicale.

Anche nella tiroidite di Basedow-Graves ci può essere disfonia. Nella maggior parte dei casi però i disturbi vocali si sono riscontrati in un contesto di normali livelli ormonali. In questi casi, non si possono prevedere riprese postoperatorie, tuttavia, la metà di questi pazienti ha ripreso.

In genere il disordine più frequente è una diminuzione della mobilità della corda e solo in minima parte come paralisi del nervo laringeo ricorrente.

Le cause di disturbi vocali senza paralisi del nervo laringeo ricorrente sono molteplici, compresi danno del nervo laringeo esterno, danno al muscolo cricotiroideo, dissezione scheletrica laringotracheale, specialmente quando vengono sezionati i muscoli sottoioidei o per i tubazione orotracheale. L’intervento chirurgico dovrebbe essere ridotto al minimo possibile di invasività, con una piccola incisione cervicale e rispettando i muscoli sottoioidei che dovrebbero essere sezionati solo se necessario (grossi gozzi, cancro tiroideo con estensione extraghiandolare).

Anche il posizionamento del corpo del paziente per l’intervento è un fattore favorente la frequenza vocale bassa nella parlata e difficoltà negli acuti: testa piegata, spalle avanzate e laringe abbassata.

Osteopaticamente tutti questi quadri postchirurgici, ad eccezione della paralisi neurologica possono essere approcciati con apprezzabili risultati dal momento che la zona interessata dall’intervento è sede di importantissime connessione biomeccanico-funzionali, fasciali, linfatiche su cui è possibile agire in team con foniatra e logopedista per ridurre sensibilmente i tempi di recupero fonatorio.

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